El sistema de salud colombiano nace con la Ley 100 que se concibió como la solución a la problemática que existía en el país de acceso a los servicios de salud.
Con la Constitución del 91 empieza a darse una transformación a los recursos de los subsidios y se establecen unos agentes nuevos a los que conocemos como EPS (Empresa Promotora de Salud) cuya función es articular la gran cantidad de recursos que existen en el sistema con las necesidades que tiene cada afiliado.
En los últimos años, el sistema se ha empañado por una crisis evidenciada en las múltiples quejas de los usuarios por la precaria atención en la asignación de citas, en la entrega de medicamentos y la lentitud en la autorización de tratamientos médicos.
A diario, los medios de comunicación informan sobre casos particulares que integran la larga cadena de eventos dramáticos que viven los afiliados.
La tutela, mecanismo judicial al que los colombianos se aferraron, por años, como una tabla de salvación para obtener los correspondientes servicios, dejó de ser una herramienta eficiente para obtener con rapidez lo demandado de las EPS.
Las inconformidades de la ciudadanía han hecho que se pierda la confianza en las EPS. En noviembre de este 2015 fue liquidada Saludcoop, tras una intervención que duró cuatro años. Sus 4,6 millones de afiliados pasaron a ser atendidos por Cafesalud, generando esto temor entre los usuarios de ambas EPS.
¿Cuáles son las causas que han llevado al sistema de salud a atravesar por esta crisis y cuáles los desafíos para superarla? eluniversal.com.co dialogó con Jaime González Montaño, gerente general de Coosalud, EPS del régimen subsidiado; y con Carlos Francisco Fernández, ex presidente de la asociación colombiana de sociedades científicas; quienes explican a nuestros lectores, cada uno desde su perspectiva, los orígenes de las falencias del sistema, los esfuerzos que ha hecho el Gobierno para solucionarlos y los desafíos que se deberán afrontar en el 2016 para que los colombianos puedan gozar de una mejor atención.
El tema amerita la difusión de esta serie titulada: “Fallas y desafíos del sistema de salud colombiano” compuesta por cuatro entrevistas, las cuales serán publicadas una por día. Hoy González Montaño comentará sobre las debilidades con las que nació la Ley 100, que constituyen las raíces del problema. En la segunda entrega, González explicará las medidas tomadas por el Gobierno para que las EPS superen la crisis y las condiciones que les impuso para seguir en el negocio. En la tercera entrega, Carlos Francisco Fernández hará unas consideraciones sobre la Ley Estatutaria y el desafío que afrontará el Sistema en cuanto al modelo de atención al usuario y en la cuarta entrevista, ambos personajes discurrirán sobre la afectación que ocasiona el supuesto déficit de especialistas médicos que hay en Colombia.
¿Cuáles son las principales causas de las falencias que presenta hoy el sistema de salud colombiano?
En Colombia el Sistema General de Seguridad Social en Salud está clasificado en régimen subsidiado, a través del cual los desempleados o la población más pobre, que no tiene capacidad de pago accede a los servicios de salud; y el régimen contributivo integrado por los trabajadores que hacen un aporte económico mensual para que su núcleo familiar tenga derecho a los servicios.
Aclarado esto, debemos decir que el gran problema de la Ley 100 fue que se basó en unos supuestos económicos que no se cumplieron.
Para el caso del régimen subsidiado las causas fueron las siguientes:
El supuesto en el 93 era que la economía iba a crecer anualmente en un 4 por ciento. Este crecimiento a la economía iba a generar mayores empleos y como el régimen subsidiado se financia de recursos públicos, de pago de impuestos y de una contribución que hacen las personas que están afiliadas al régimen contributivo se entendía que si había empleo y había más impuestos iba a haber más plata para financiar más recursos.
El otro supuesto era que el flujo de recursos iba a ser óptimo, pero cuando sale la Ley 100 nos encontramos que la Constitución estableció que este es un país descentralizado y la descentralización implicaba que los recursos para la salud y la educación debían manejarse en los entes territoriales. Entonces los recursos venían del Fosyga y del Ministerio de Hacienda al municipio, del municipio a la EPS, de la EPS a la IPS y de la IPS a los proveedores. En esa larga cadena de intermediación se presentaron algunas circunstancias que han hecho que, aun, algunos recursos no hayan llegado al sitio que corresponde.
El otro problema fue que la Organización Mundial de la Salud había establecido como una de sus metas del milenio que en el año 2000 debía haber cobertura universal y planes igualitarios, bajo una fórmula que se llamaba Salud Para Todos.
¿Qué pasó, entonces?
El crecimiento esperado de la economía no se dio, al contrario el país entró en el año 94 en una crisis política cuando se denunció que el Gobierno fue financiado con recursos del “cartel de Cali” y las ayudas norteamericanas, que servían para muchas cosas, no solo para el tema militar, no llegaron. El país entró en una recesión y desindustrialización porque los inversores perdieron la confianza.
Luego en el año 99 se nos presenta una crisis hipotecaria y el país entró en recesión nuevamente. El empleo se destruyó y no se pudo cumplir con las metas de crecimiento económico que iban a traer más creación de empleo. Sumado a eso había que cumplir con la obligación de Salud Para Todos. Esto hizo que los planes de beneficio del régimen subsidiado que era menor que el contributivo se fueran aumentando sin que hubiese un aumento proporcional de la prima o la UPC (Unidad de Pago por Capitación), que es el dinero que las EPS reciben por cada afiliado. (Lea aquí: Gobierno incrementa en 6,06% Unidad de pago por capitación (UPC) para 2015)
Luego apareció otro ingrediente adicional que no estaba en el panorama y fueron los servicios no post. Unos servicios que estaban por fuera del plan de beneficio. Esos servicios empezaron a judicializarse y a partir del año 2002 los recobros al Fosyga que se hacían por el no pos tuvieron un crecimiento inusitado. Pasaron de unos 200 mil millones a 2,5 billones, en el año 2009. Estos servicios los tenía que pagar la EPS y luego cobrárselos al Fosyga.
En el año 2008, la Corte Constitucional al darse cuenta que el mayor número de tutelas que se presentaban en el país era por servicios de salud, sacó la sentencia C760 diciendo que la salud no era un derecho económico sino era un derecho conexo con la vida, convirtiendo así, la atención en salud, en un derecho fundamental y por tanto una obligación del Estado.
¿Qué cambios trajo esta sentencia? 
Con esa sentencia llovieron más presiones financieras a las EPS sobre todo al subsidiado porque había que cumplir con la orden de Salud Para Todos que implicaba que los planes de beneficio debían igualarse. Esto se hizo, pero sin igualar la UPC. Todavía, la prima que recibe el régimen contributivo es mayor que la del subsidiado, más o menos es un 10%.
Todas esas circunstancias generaron una crisis financiera y eso hizo que la estructura financiera de las EPS subsidiadas y contributivas fuera caótica. Todas tienen patrimonio negativo. La suma de todos los estados financieros
En el orden de ideas que usted ha expresado, ¿Cuáles son las quejas más recurrentes de las EPS al Gobierno?
La crisis es una consecuencia de que las cosas que se planearon en un principio no salieron bien. No se cumplió con el crecimiento de la economía como se había establecido, el flujo de recursos fue irregular y una parte de la plata todavía no la han pagado, los servicios no pos los estamos asumiendo y no nos lo están reembolsando y adicional a eso, estamos cumpliendo con unas obligaciones de atender servicios de terapias que no tienen ninguna validez científica, como las terapias Aba (para el tratamiento contra el autismo); así mismo, las presiones tecnológicas basadas en nuevos equipos o medicamentos en experimentación que se están formulando a unos costos altísimos. Se están presentando otras situaciones como las enfermedades huérfanas. Éstas son aquellas enfermedades que su ocurrencia es muy escasa y por tanto los laboratorios que se dedican a investigar sobre ellas son pocos y sacan medicinas al mercado con unos precios estratosféricos. En Coosalud tenemos dos pacientes con enfermedades huérfanas cuyo tratamiento de cada uno nos cuesta al año un millón de dólares.
¿Cuáles son las causas de la crisis en el régimen contributivo?
Las EPS contributivas funcionan de una manera diferente. En el contributivo las personas que están trabajando pagan al sistema. Todo eso va a un fondo que se llama el Fondo del Compensación Fosyga. Actualmente, del Fosyga los recursos de UPC pasan directamente a las EPS.
El Fosyga paga una UPC por cada persona que está en el núcleo familiar. ¿Qué quiere decir esto? En una familia donde cotiza una persona y la persona está casada y tiene dos hijos, por esa sola cotización, el Fosyga le paga a la EPS cuatro UPC. Esto logra un tema de solidaridad porque los que más ganan más aportan, pero todos reciben la misma prima.
Las EPS del régimen contributivo atraviesan la misma causa de la presión tecnológica, de los servicios no post, los no pago de los recobros hechos al Fosyga.
El Fosyga se quedó sin plata. Los excedentes que se presentaban en el Fosyga eran con los cuales se constituía la subcuenta de los recobros que se hacen por los servicios no pos. El problema es que la plata es limitada, por eso es que los planes de servicios no pueden ser ilimitados. Uno no puede tener gastos ilimitados con ingresos limitados. Antes el Fosyga tenía excedentes, pero los recobros acabaron con esos dineros. Si el Fosyga no paga a las EPS, estas tienen dificultades para pagarle a su red de servicios.
¿Cómo se captan los dineros que recibe el Fosyga?
Todas las contribuciones de los trabajadores van al Fosyga y este fondo tiene varias subcuentas. Tiene una de compensación que es donde dice: aquí llegó tanta plata y de esa plata yo tengo que ver cuántas personas hay en el núcleo familiar de los que están contribuyendo. Pero mira, lo que pasa en el contributivo solo hay 10 millones de personas aportando, sin embargo, hay 20 millones de personas afiliadas, pero además de eso, una parte de esa plata financia el régimen subsidiado. Todo el financiamiento del sistema de salud está soportado por los trabajadores.
Entonces si no hay empleo, hay más afiliados al subsidiado. Además hay un tema de informalidad grande. La informalidad, también, afecta porque esas personas no cotizan al sistema, o evaden la cotización correspondiente aduciendo que tienen un salario mínimo cuando en realidad devengan más dinero.
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