José Fernando Cardona Uribe, presidente nacional de la Nueva EPS, estuvo en El Universal conversando sobre los avances y metas que esta compañía se propone en materia de atención en salud para sus más de 2 millones 250 mil de usuarios en el país, de los cuales 238 mil están en la Costa Caribe.
Comenta que cuando se planteó la liquidación del ISS, esta entidad ofrecía tres riesgos o servicios a sus usuarios.
El primero era el riesgo de envejecer, que es el de pensiones, el cual pasó a Colpensiones; segundo, riesgos profesionales, que fue asumido por la ARP Positiva, y el tercero, riesgo de enfermar, que cubre todo lo relacionado con la salud y que fue asumido por la Nueva EPS. Cada una de estas nuevas entidades funciona de manera independiente.
En entrevista para El Universal, José Fernando Cardona, presidente de Nueva EPS, dio a conocer sus apreciaciones para a nuestros lectores y los usuarios del sector salud.
¿Cómo quedan los procesos de las pensiones?
—“Todos los procesos relacionados con el ISS, al iniciarse la liquidación, fueron asumidos por la entidad Seguro Social en Liquidación. La gente que para esa fecha todavía estaba cotizando, sus hojas de vida pasaron a manos de Colpensiones”.
¿Cómo es la composición accionaria de las empresas en que quedó dividido el antiguo ISS?
—“Tanto ARP Positiva como Colpensiones son 100% estatales. La Nueva EPS es 50% menos 1 acción del Estado, y 50% más 1 acción de las cajas de compensación Cafam, Colsubsidio, Compensar y Comfenalco. Las cajas de compensación y el Estado asumieron todo lo relacionado con la salud”.
¿Cuál es la problemática que más afecta a la Nueva EPS?
—“La concentración del riesgo que se recibió del ISS. Se tiene el 85% de las personas mayores de 75 años (todos los abuelitos) del régimen contributivo; también una concentración de pacientes con enfermedades complejas. Tenemos el mayor número de personas con insuficiencia renal (enfermedad de los riñones), con cánceres, y esto hace que la atención y el costo sea más difícil. También tenemos hemofílicos y gente con enfermedades raras y complejas.
“A esto se suma que la Nueva EPS no está concentrada sólo en las grandes ciudades como otras EPS, sino que presta atención en 1.090 municipios de Colombia. Esto hace que nuestra operación sea muy compleja.
“Con toda esta situación, el Estado desarrolló unos mecanismos excepcionales para la financiación, y en la medida en que se iba ajustando la UPC (Unidad Por Capitación), es decir, un valor que se le reconoce a la EPS, íbamos adelantando mecanismos para seguir trabajando. Hoy estamos en conversaciones con el Gobierno para que reconozcan una UPC que garantice el tema del riesgo que estamos manejando”.
¿Cuál es la relación contractual entre Nueva EPS y Clínica Universitaria San Juan de Dios, en Cartagena?
—“La Nueva EPS no es dueña de clínicas. Antes el ISS tenía clínicas, nosotros lo que hacemos es contratar los servicios y para cada zona o región estructuramos una red de servicios.
“En Cartagena se contrató el servicio con la privada Clínica Universitaria San Juan de Dios. La Nueva EPS sólo tiene una sede administrativa en Manga. Hasta ahora las cosas nos han salido bien, ellos (la clínica) son buenos aliados y estratégicos para nosotros. Hay que aclarar que tenemos libertad para contratar con otros prestadores de servicios.
“Adicionalmente contamos con tres IPS exclusivas que prestan sus servicios a nuestros usuarios y manejan la imagen de la institución. Esas IPS nos prestan sus servicios, pero son privadas”.
¿Se ha afectado la Nueva EPS en el revuelo por el enorme escándalo corrupción en el sector salud?
—“El tema de la corrupción nos ha perjudicado especialmente en el manejo de caja, porque los recursos no están fluyendo como debería ser, pues el Gobierno y el Fosyga (Fondo de Solidaridad y Garantía) comenzaron a tener actitudes que hacen más lentas las aprobaciones, lo que hace más dispendioso y completo el trámite.
“Por la complejidad que manejamos, nos toca recobrarle al Fosyga, ya que nuestros pacientes son complejos y necesitan tratamientos por fuera del paquete de beneficios. Esto nos está afectando a nosotros”.
—En la investigación que adelanta el Gobierno, ¿qué tanto ha sido tocada la Nueva EPS?
“Nosotros no fuimos intervenidos. Nos hicieron un allanamiento, pero habíamos pedido con dos semanas de anticipación que nos investigaran para que miraran sí teníamos algo. Quedamos como libros abiertos. Ahora hay un proceso legal que se adelanta contra las personas que fueron judicializadas. Nosotros pusimos a disposición de las autoridades nuestros documentos y estamos aportando de todo para que revisen los soportes que tenemos. Estamos seguros de que hemos jugado limpio frente a este tema y esperamos de las autoridades que nos digan si encontraron algo”.
¿Cómo manejan las quejas?
—“Se reciben a través del portal, es decir vía web. También funciona un canal establecido por la Superintendencia de Salud que es el NUR, que nos da 24 horas para responder las quejas. Se pueden hacer vía telefónica, escrita y de manera presencial”.
¿Qué cambios se deben hacer en la salud?
—“Creo que hay dos asuntos fundamentales. Primero, se debe aclarar el plan de beneficiarios, ya que hay asuntos que se cubren y otros que no. Hay que definir qué es a lo que se tiene derecho por ser colombiano. Definido este punto, hay que mirar si la financiación que hoy tenemos es la adecuada o si se necesitan más recursos. Segundo, que el cálculo de la prima se haga técnicamente, ya que todavía no se hace adecuadamente. En un seguro, si uno tiene una canasta (servicios), y no tiene la prima bien calculada no se tiene un seguro, sino que se trata de sobrevivir con los recursos, contener los gastos y eso no tiene ningún sentido.
“El Gobierno tiene que liderar y retomar las riendas del sistema, debe regularlo, hoy existen 580 decretos que crean incertidumbre en la prestación de los servicios”.
¿Eso significa que se debe reformar la Ley 100 de 1993?
—“Estos asuntos se pueden hacer sin reformar la Ley, pero hay otros casos en que se requiere de una reforma constitucional que le permita en el Congreso aclarar que es a lo que los colombianos tenemos derecho. Tenemos una presión muy fuerte, ya que la Nueva EPS cuenta con muchos viejitos y las familias están solicitando enfermeras para que los cuiden. Se necesita aclarar todo esto para que los jueces estén dentro de un marco definido en esta clase de casos”.
En cuanto a las enfermedades complejas, ¿cuál es el procedimiento que debe tener un afiliado para recibir atención?
—“La gente tiene derecho a ser atendida. Un paciente va a su consulta y si requiere de atención especializada se le remite. Además, si el medicamento está entre los que otorga el POS (Plan Obligatorio de Salud) se le entrega sin problemas, si no lo está el médico debe hacer una justificación del por qué el paciente lo requiere. Esta información se presenta al Comité Técnico Científico (CTC), que lo valora y decide si lo aprueba o no, para lo cual tiene ocho días hábiles.
“Si el CTC lo reconoce se le hace entrega de los medicamentos al paciente, y con la fórmula y la justificación del médico se hace el recobro. En caso de que el paciente esté hospitalizado y requiera de medicamentos no POS, se le da inmediatamente”.
¿Por qué algunas EPS no remiten al paciente de inmediato a un especialista?
—“Si la decisión del médico es administrativa sabiendo que el paciente necesita atención, se estaría hablando de casos inadecuados. Lo otro es que las IPS tienen problemas con las subespecialidades; por ejemplo, no hay suficientes reumatólogos en el país para atender todos los casos que aparecen, tampoco hay muchos endocrinólogos pediatras, nefrólogos, entre otras especialidades”.
¿Cuál es la proyección de la Nueva EPS?
—“Con este panorama hay mucha incertidumbre, pero creemos que vamos a crecer y que esto se pondrá interesante”.
Cuando se dio el cambio de ISS a Nueva EPS había muchas demandas, ¿cómo se ha resuelto esto?
—“Heredamos 28 mil tutelas. Ahora ha mermado el cúmulo de tutelas, pero siguen. Un paciente por tutela podría estar costando $3 millones, y si es recurrente se incrementa el valor. Un paciente con artritis reumatoidea, con el medicamento biológico, puede costar $6 millones mensuales. Se han bajado las tutelas debido a los Comités Técnico Científicos, pero hay quienes piensan que es más fácil tutelar”.
¿Cuáles son las enfermedades más costosas?
—“Tenemos pacientes hemofílicos, y uno de ellos que requiera cirugía puede estar costando hasta $4 mil millones. Un paciente de éstos que no se cuide la dentadura podría costar hasta $800 millones. En el país tenemos 244 pacientes con enfermedades costosas”.
¿Cuáles son las atenciones que más requieren los pacientes?
—“Las enfermedades más comunes atendidas por la Nueva EPS son las de tipo odontológico (caries dental), dolores abdominales, hipertensión, diabetes. Los cánceres son frecuentes, se tienen unos 12 mil pacientes en distintos niveles de gravedad”.
PARA CARTAGENA
¿Qué hay para la Nueva EPS en Cartagena?
—“Vamos a seguir trabajando por todos los afiliados. Ya estamos también en el sector de Santa Lucía, allí se abrió una nueva IPS ambulatoria para atender a la población de la Nueva EPS, la cual se suma a la que funciona en la Avenida Pedro de Heredia y en la Calle del Arsenal.
“En Bolívar tenemos 78 mil usuarios, y la mayoría, unos 67 mil, están en Cartagena. El resto está disperso en los municipios del Departamento”.
