En Colombia, pagar de su bolsillo por medicamentos, consultas o exámenes médicos se ha vuelto una realidad para muchos. Sin embargo, lo que pocos saben es que ese dinero puede ser reclamado. No se trata de un favor, sino de un derecho respaldado por la ley.
Recientemente, la Defensoría del Pueblo reiteró que las personas afiliadas a una EPS pueden solicitar el reembolso de gastos en salud cuando estos surgen por fallas en la atención. Es decir, si el sistema no responde a tiempo o niega un servicio que debía garantizar, el usuario no tiene por qué asumir ese costo.
Este derecho se fundamenta en la Ley 1751 de 2015, que establece que la atención en salud debe ser accesible, oportuna, continua e integral. A esto se suman otras normas como el Decreto 780 de 2016 y la Resolución 5261 de 1994, además de múltiples fallos de la Corte Constitucional que han reforzado esta protección. Lee también: Estos afiliados a la EPS que no deberán pagar cuota moderadora en 2026 en Colombia.
¿En qué casos puede pedir el reembolso a su EPS?
No todas las situaciones aplican, pero sí hay escenarios claros donde usted puede exigir la devolución de su dinero. Estos son los más comunes:
- Cuando recibe atención de urgencias fuera de la red de su EPS.
- Si no hay especialistas o servicios disponibles dentro de la red.
- Cuando le niegan injustificadamente un servicio incluido en el plan de beneficios.
- Si le cobran por algo que ya estaba autorizado, como medicamentos.
- Cuando los trámites o demoras lo obligan a acudir a servicios particulares.
En cualquiera de estos casos, el sistema falló en garantizar su derecho a la salud, y eso abre la puerta al reembolso.
No es un favor: es una obligación del sistema de salud
Uno de los puntos clave que enfatiza la Defensoría es que el reembolso no depende de la “buena voluntad” de la EPS. Es una obligación legal.
Cuando una persona tiene que pagar por su cuenta debido a fallas del sistema, no solo se vulnera su derecho a la salud, sino que también se afecta su economía. De hecho, cifras del DANE evidencian que los gastos de bolsillo han aumentado en los últimos años, alcanzando el 17,2 % en 2024, el nivel más alto desde 2011, según datos de la entidad mencionada anteriormente.
Esto refleja una realidad preocupante: muchas familias están asumiendo costos que no les corresponden, lo que puede agravar condiciones de pobreza y desigualdad.
Paso a paso: así puede solicitar el reembolso a su EPS
Hacer este trámite no es complicado, pero sí requiere organización. Estos son los pasos recomendados:
1. Reúna los soportes
Guarde todas las facturas, recibos y comprobantes de pago. Sin estos documentos, el proceso será más difícil.
2. Tenga su historia clínica
Incluya fórmulas médicas, órdenes de servicio y cualquier documento que justifique la atención recibida.
3. Presente un derecho de petición
Debe radicarlo ante su EPS, amparado en la Ley 1755 de 2015. Allí explique claramente qué ocurrió, por qué tuvo que pagar y solicite el reembolso.
4. Espere respuesta
La EPS está obligada a responder de fondo y dentro de los tiempos establecidos por la ley.
Si no obtiene respuesta o esta no es satisfactoria, puede acudir a entidades de control como la Superintendencia Nacional de Salud o interponer una tutela.
¿Cuánto dinero le devuelven en la EPS?
Aquí es importante tener expectativas claras: no existe un monto fijo de reembolso.
El valor que la EPS reconozca dependerá de las tarifas del sistema y del análisis de cada caso. Esto significa que, en algunos casos, el dinero devuelto puede no ser exactamente igual a lo que usted pagó en un servicio particular.
Aun así, reclamar sigue siendo clave, porque permite recuperar parte del gasto y, sobre todo, hacer valer sus derechos.
Un derecho que debe hacerse valer
El mensaje es claro: nadie debería asumir los costos de las fallas del sistema de salud. Informarse y reclamar no solo beneficia su bolsillo, también contribuye a que las entidades mejoren la atención.
En un contexto donde cada peso cuenta, conocer estos mecanismos puede marcar la diferencia entre perder su dinero o recuperarlo. Lee también: Esto pagarán los afiliados a EPS en 2026 por copagos y cuotas moderadoras.